Minimalnie inwazyjna chirurgia jaskry (MIGS) ugruntowała swoją pozycję wśród współczesnych metod postępowania w tej chorobie jako opcja skutecznego obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego (intraocular pressure – IOP). Charakteryzuje ją krótki czas rekonwalescencji po zabiegu oraz zwiększone bezpieczeństwo w porównaniu do tradycyjnych metod operacji jaskry. Większość procedur MIGS jest dedykowana wyłącznie do zastosowania w połączeniu z operacją zaćmy i ma umiarkowany efekt obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego, co czyni je odpowiednimi przede wszystkim do leczenia łagodnej jaskry z otwartym kątem przesączania.

Wśród zabiegów MIGS metodę HFDS® (Oertli Instrumente AG, Szwajcaria) wyróżnia brak konieczności wprowadzania implantu oraz możliwość wykonywania samodzielnie lub w wersji łączonej z operacją zaćmy. W połączeniu z perspektywą znaczącego obniżenia IOP otrzymujemy skuteczną metodą leczenia w przypadku łagodnej i umiarkowanej postaci jaskry.

HFDS® w skrócie
HFDS, czyli High-Frequency Deep Sclerotomy, polega na utworzeniu głębokiej sklerotomii pod linią Schwalbe’a i powyżej ostrogi twardówki. Jest to zabieg mało inwazyjny, wykonywany ab interno za pomocą diatermii wysokiej częstotliwości, dostępnej opcjonalnie we wszystkich platformach chirurgicznych Oertli (Catarhex 3, Faros, OS 4™). Używana końcówka HFDS do jaskry penetruje ok. 1 mm w głąb twardówki, przechodząc przez pigmentowaną siateczkę beleczkowania, przez kanał Schlemma aż do wewnątrztwardówkowych kanalików zbiorczych. Głębokość sklerotomii HFDS odpowiada za zmniejszenie oporu przepływu w konwencjonalnej drodze odpływu, tj. w pigmentowanej siatce trabekulum.

Technika chirurgiczna
HFDS jest prostą i nieskomplikowaną procedurą o stosunkowo krótkiej krzywej uczenia, dostępną również dla chirurgów okulistycznych, którzy nie są specjalistami w dziedzinie glaucomy.

Moim zdaniem HFDS jest łatwiejszy do wykonania niż inne procedury MIGS, ponieważ nie wymaga manipulacji i właściwego pozycjonowania żadnego implantu. Eliminując użycie drogiego implantu, HFDS ma również przewagę kosztową. Ewentualne zdarzenia niepożądane po HFDS występują wcześnie, są zazwyczaj łagodne i samo ustępujące lub ustępujące przy minimalnej interwencji. Wysokie bezpieczeństwo pooperacyjne minimalizuje liczbę koniecznych wizyt kontrolnych. Głęboka sklerotomia HFDS to zabieg powtarzalny i oszczędzający spojówkę, dzięki czemu nie wyklucza przyszłych operacji penetrujących jaskry. Wykonanie HFDS wymaga użycia bezpośredniej lub pośredniej soczewki gonioskopowej do wizualizacji śródoperacyjnej.

Chirurdzy, którzy nie są zaznajomieni z tą techniką, mogą łatwo nabyć niezbędne umiejętności poprzez szkolenia lub za pomocą zestawu do ćwiczenia techniki na sucho, dostępnego w Oertli. Zwykle wykonuję HFDS u pacjentów poddawanych operacji zaćmy, co wydłuża całość zabiegu o ok. 3-4 min. Zabieg przeciwjaskrowy wykonywany jest w następnej kolejności po uprzednim usunięciu soczewki wewnątrzgałkowej. Procedura została zaprezentowana na filmie z operacji oraz na animacji.

Dokumentowanie wyników
Badania opublikowane w fachowej literaturze oraz wyniki przedstawione na innych forach potwierdzają bezpieczeństwo i skuteczność metody HFDS, prowadzącej do utrzymania odpowiedniego poziomu ciśnienia wewnątrzgałkowego. Wyniki histologiczne oczu poddanych procedurze HFDS, zbadanych pośmiertnie, wykazują, że sklerotomia pozostaje otwarta przez długi czas. Dowodzi to trwałości efektu terapeutycznego tej metody [1]. Pajic i wsp. opublikowali wyniki dłuższej obserwacji dwóch grup pacjentów, leczonych za pomocą HFDS. Pierwszy raport obejmował 53 oczy obserwowane w czasie 6 lat od samodzielnego zabiegu HFDS, wykonanego z zastosowaniem tylko 4 głębokich sklerotomii. Średnie ciśnienie wewnątrzgałkowe zostało znacząco obniżone o 42% – z początkowego na poziomie 25,6 mmHg do 14,7 mmHg po 6 latach; potrzeba dalszego stosowania leków zmniejszyła się z 2,6 do 0,5. Na ostatnim etapie obserwacji IOP wynosiło <15 mmHg u 53% pacjentów i <20 mmHg u 94% pacjentów. Najczęściej występującym wczesnym skutkiem niepożądanym było łagodne, przejściowe podwyższenie ciśnienia wewnątrzgałkowego (22,6%), zwykle dobrze reagujące na leki; jako drugie pojawiało się niedowidzenie, ustępujące w ciągu dwóch tygodni (11,5%). Jedynym późno pojawiającym się powikłaniem było powstanie zaćmy — w przypadku 9 oczu (17,1%), w tym w trzech przypadkach bez zmiany ostrości widzenia.

Drugie badanie przeprowadzone przez Pajic i wsp. obejmowało 49 oczu, leczonych za pomocą HFDS łączonego z zabiegiem usunięcia zaćmy. Wykazało podobne korzyści w zakresie obniżenia IOP i zmniejszenia obciążenia lekami w ciągu 4 lat obserwacji [2]. Chirurdzy z Egiptu przedstawili dane z obserwacji 43 oczu w czasie 9 miesięcy od samodzielnego zabiegu HFDS z sześcioma sklerotomiami, prezentujące 40% obniżenie IOP w stosunku do wartości wyjściowej 31,4 mmHg i utrzymane na poziomie <21 mmHg bez wsparcia leków w przypadku 91% oczu [3]. Dane zebrane od innych chirurgów, prowadzących obserwacje od 2 do 3 lat od zabiegu HFDS wykonanego w procedurze łączonej, pokazują równie dobre wyniki [4].

Wnioski
HFDS jest prostą, nieskomplikowaną metodą MIGS, redukującą czas oraz koszty związane z operacją przeciwjaskrową. Pozwala na bezpieczne, znaczące i trwałe obniżenie IOP. Jako właściwy wybór w przypadku pacjentów z umiarkowaną oraz łagodną jaskrą, metoda ta wpłynęła na zmianę mojego postępowania chirurgicznego w tym obszarze. Zanim zacząłem z niej korzystać, wykonywałem łączoną fakoemulsyfikację z MIGS tylko u około 1 na 50 pacjentów, u których jaskra współistniała z zaćmą, ponieważ proponowałem tę metodę tylko osobom z łagodnym przebiegiem choroby. Obecnie wykonuję zabieg łączony u co najmniej 1 na 20 pacjentów.

Dzięki tej metodzie mam możliwość obniżenia IOP i zmniejszenia potrzeby stosowania leków u większej ilości pacjentów, również z zaćmą umiarkowaną. ♦