Rola całościowej oceny kontekstu klinicznego, obrazu wideodermatoskopowego oraz badania histopatologicznego dla właściwej diagnostyki i leczenia pacjenta z atypową zmianą barwnikową.

Opis przypadkuOkoło 50-letni mężczyzna zgłosił się do dermatologa z intencją usunięcia włókniaków miękkich szyi i pach. Po przekonaniu pacjenta do poddania się badaniu dermoskopem, zwróciła uwagę płaska zmiana barwnikowa położona na jego klatce piersiowej (Ryc. 1.). Pacjent podawał wieloletnią obecność tej zmiany, która w jego ocenie nie podlegała ewolucji. W badaniu dermatoskopowym zmiana pozbawiona była harmonii rozmieszczenia kolorów i struktur. Możliwe było wyróżnienie 4 kolorów: jasno- i ciemnobrązowego, szarego oraz różowego. Zmiana była złożona z 3 wzorców –linii siateczkowatych, linii zakrzywionych oraz wzorca bezstrukturalnego. Zgodnie z metodą zmodyfikowanej analizy wzorca w wideodermatoskopii zidentyfikowano wzory opisane na Ryc. 2.Wyżej wymienione wzorce pozwalały podejrzewać czerniaka szerzącego się powierzchownie lub o mieszanym typie wzrostu (lentiginarnego + szerzącego się powierzchownie), o niskim indeksie mitotycznym. Ze względu na obecność szarych struktur i nieobecność koloru niebieskiego, jego głębokość można było oszacować na zakres od in-situ do 0,8 mm Breslow1,2. Dermatoskopowo nie było widocznych cech owrzodzenia i regresji. Ze względu na obecność rozległego obszaru koloru różowego, limfocytarny naciek guza można było oszacować przynajmniej na umiarkowany (TIL [tumour infiltrating lymphocytes] – non-brisk). Pojedyncze nieregularnie rozmieszczone w obrębie zmiany grudki wskazywały na przewagę występowania niezgrupowanych w gniazda patologicznych melanocytów i niewielki epidermotropizm gniazd nowotworowych. Ogniskowa obecność kropek wewnątrz oczek siatki mogłaby wskazywać na rozwój czerniaka z wcześniej obecnego wrodzonego znamienia łączącego lub złożonego3,4. Zmiana, w trybie pilnym, została usunięta chirurgicznie z makroskopowym marginesem bezpieczeństwa 2 mm zdrowej skóry, by zachować naturalny spływ chłonki, w przypadku gdyby konieczna była ocena wartowniczych węzłów chłonnych.

Wycięta radykalnie zmiana została opisana jako melanocytarna o niepewnym potencjale złośliwości (MELTUMP, melanocytic tumour of unknown malignant potential). Z obrazem znamienia brzeżnego współistniały niepokojące zmiany: „epidermotropizm melanocytów, pojedyncze nieprawidłowe mitozy, nasilony odczyn limfocytarny oraz oznaki dysplazji”. Wobec powyższego wyniku, zwrócono się o dodatkowe barwienia immunohistochemiczne, a także rekonsultację powyższego preparatu.

W badaniu immunohistochemicznym doświadczony histopatolog dookreślił zmianę jako powierzchowny rozrost atypowych melanocytów o niepewnym znaczeniu (SAMPUS, superficial atypical melanocytic proliferation of unknown significance). Na granicy skórno-naskórkowej były obecne skupiska melanocytów z cechami atypii niskiego stopnia (HMB45+, MelanA+, p16+, Ki-67 10%). W skórze właściwej wykazano obecność nielicznych melanocytów bez cech atypii. Naciek limfocytarny u podstawy zmiany został określony jako nasilony (TIL brisk). Histopatolog zasugerował w komentarzu do wyniku rozważenie wycięcia blizny oraz ocenę regionalnych węzłów chłonnych.

DyskusjaOpisany przypadek ukazuje znaczenie związku wzorów dermatoskopowych z obrazem histopatologicznym usuniętej zmiany. Wideodermatoskopia jest metodą służącą nie tylko rozpoznawaniu podejrzanych zmian. Pozwala ona na precyzyjne oznaczenie zmiany zakwalifikowanej do usunięcia oraz retrospektywną ocenę korelacji z wynikiem histopatologicznym.

We wspomnianym przypadku usunięta zmiana dwukrotnie została opisana jako trudna do jednolitego zakwalifikowania o granicznych cechach łagodności/złośliwości (pierwotnie jako MELTUMP, drugi raz jako SAMPUS). W obrębie zmiany opisanej jako SAMPUS były widoczne nieatypowe melanocyty w skórze właściwej, co mogłoby przemawiać za rozwojem patologicznego rozrostu w obrębie wcześniej obecnego/wrodzonego znamienia z komponentą dermalną (ze względu na płaski charakter zmiany należałoby rozważyć znamię złożone, którego jednoznacznej obecności nie opisał jednak patolog). Obraz kliniczny i dermatoskopowy jednoznacznie wskazywał jednak na nowotworowy charakter zmiany. W oparciu o wieloośrodkowe badania nad precyzją rozpoznania histopatologicznego, zmiany melanocytarne charakteryzujące się atypią komórkową w stopniu średnim-do-wysokiego oraz czerniaki in situ cechują się najmniejszą (<30%) powtarzalnością rozpoznań, dla tego samego preparatu stawianych przez tego samego patologa w różnym odstępie czasowym oraz najmniejszym odsetkiem zgodności pomiędzy różnymi patologami oceniającymi ten preparat. Taki stopień zgodności stawia pod znakiem zapytania zasadność traktowania badania histopatologicznego jako „złotego standardu” w tych dwóch konkretnych rozpoznaniach5,6. Wydaje się, że dermatoskopia mogłaby zastąpić histopatologię w tej roli, w tej konkretnej wąskiej grupie zmian z pogranicza. W ocenie zespołu Poznańskiego Centrum Diagnostyki Znamion, w oparciu o łączny kontekst kliniczny zmiany, jej obraz wideodermatoskopowy i histopatologiczny, zmianę tą należało traktować jako czerniaka in situ rozwijającego się w obrębie wrodzonego znamienia złożonego. W związku z tym, zalecono poszerzenie wycięcia w celu uzyskania 5 mm marginesu bezpieczeństwa, lecz odstąpiono od oceny węzłów wartowniczych. Pacjent otrzymał edukację w zakresie objawów nowotworów skóry. Zalecono mu fotoprotekcję, przestrzeganie kalendarza kontrolnych wizyt dermatoskopowych (co 3 miesiące przez 3 lata od wycięcia, następnie co 6 miesięcy) wraz z oceną blizny i węzłów chłonnych, ze względu na ryzyko wznowy, zwiększone ryzyko rozwoju kolejnego czerniaka oraz innych nowotworów skóry zależnych od UV. Zalecono przekazanie rekomendacji pełnej kontroli dermatoskopowej co 6 miesięcy wśród krewnych I stopnia, ze względu na podniesione ryzyko rozwoju czerniaka. ♦Piśmiennictwo:1. Stante M, et al.. Non-invasive analysis of melanoma thickness by means of dermoscopy: a retrospective study. Melanoma Res. 2001;11(2):147-52. 2. Keung EZ, et al.. Key Changes in the AJCC Eighth Edition Melanoma Staging System. The Melanoma Letter 2018; 36(1); https://provider.skincancer.org/the-melanoma-letter/2018-vol-36-no-1/key-changes-ajcc-eighth-edition-melanoma-staging-system/ [internet]. 3. Jaimes N, et al.. Clinical and dermoscopic characteristics of melanomas on nonfacial chronically sun-damaged skin. J Am Acad Dermatol. 2015;72(6):1027-35.4. Kasuya A, et al.. An intuitive explanation of dermoscopic structures by digitally reconstructed pathological horizontal top-down view images. Sci Rep. 2019;9(1):19875.5. Elmore JG, et al.. Pathologists’ diagnosis of invasive melanoma and melanocytic proliferations: observer accuracy and reproducibility study. BMJ. 2017; 357:j2813.6. Braun RP, et al.. Agreement of dermatopathologists in the evaluation of clinically difficult melanocytic lesions: how golden is the ’gold standard’? Dermatology 2012;224:51-8.