Dr med. Gábor B. Scharioth, starszy konsultant w Aurelios Augenzentrum Recklinghausen w Niemczech, opisał po raz pierwszy oryginalną technikę fiksacji śródtwardówkowej w 2007 r. znaną od tego czasu pod nazwą techniki Schariotha lub techniki Recklinghausen. Zainspirowany pracami Gábora Schariotha opracowałem własną modyfikację tej techniki z zastosowaniem 3-częściowych soczewek HumanOptics – ASPIRA®3P-aVA.

Wskazania do fiksacji transskleralnej
Techniki fiksacji w bruździe rzęskowej mają zastosowanie w przypadku braku podparcia torebki tylnej, zaćmy podwichniętej i zwichniętej, podwichnięcia lub zwichnięcia implantu oraz w przypadku wtórnej implantacji w bezsoczewkowości. Większość tych stanów jest efektem urazu, zonulopatii lub jatrogennych powikłań w czasie chirurgii zaćmy. Ze względu na fakt, że operacje zaćmy są najczęściej wykonywanymi operacjami na świecie, techniki optycznego oprotezowania afakii mają bardzo duże znaczenie praktyczne.

Modyfikacja techniki Schariotha
Przedstawiana technika jest uproszczeniem oryginalnej techniki Schariotha. Istotą modyfikacji jest uproszczenie manewrów w trakcie mocowania soczewki i opracowanie techniki śródtwardówkowego wklinowania haptenów. Dzięki temu technika jest krótsza, łatwiejsza do powtórzenia przez mniej zaawansowanych chirurgów, znacznie zmniejsza ryzyko uszkodzenia haptenów implantu w trakcie manipulacji, a to wszystko przyczynia się do mniejszej liczby powikłań. Największą jej zaletą jest prostota, duża powtarzalność i bardzo stabilne ustawienie implantu. Opracowany przeze mnie sposób wklinowania haptenów w twardówkę zapewnia zarówno dokładne wycentrowanie implantu, jak i dużą stabilność osiową.

Technika ta jest odpowiednia do mocowania standardowych 3-częściowych PC IOL i nie nadaje się do mocowania 1-częściowych akrylowych lub silikonowych IOL.

Dlaczego ASPIRA®3P-aVA?
Soczewki trzyczęściowe zbudowane są z akrylowej części optycznej oraz haptenów wykonanych z innego materiału. Materiał ten jest różny w różnych soczewkach. Przykładowo: dostępne na rynku soczewki najczęściej mają hapteny zbudowane z PMMA. Materiał ten jest kruchy i niesie za sobą relatywnie duże ryzyko pęknięcia. Uszkodzenie w takim przypadku jest równoznaczne z koniecznością usunięcia soczewki.

Soczewka ASPIRA®3P-aVA ma hapteny zbudowane z PES (polieterosulfon) i są one bardziej elastyczne, a tym samym mniej podatne na uszkodzenia przy manipulacji. Ponadto soczewki mają różny kąt angulacji – co przy omawianej technice wpływa na błędy w kalkulacji mocy implantu oraz na uzyskiwaną pooperacyjną refrakcję. Kąt angulacji Aspiry wynosi 0 stopni, a soczewki MA60AC 10 stopni. Wskutek tego część optyczna MA60AC jest umieszczona głębiej niż Aspiry. Obecność kąta angulacji wpływa na błąd kalkulacji mocy IOL oraz powoduje głębsze ustawienie implantu, co wymaga dłuższego haptenu do efektywnego wkleszczenia. Jest szczególnie ważne w przypadku dużych gałek ocznych. Jeżeli hapten jest za krótki, istnieje zagrożenie pooperacyjnym zwichnięciem implantu, lub nieprawidłowym ustawieniem części optycznej (tilt). Różne soczewki mają różną długość haptenów. Najdłuższy hapten ma właśnie Aspira, co szczególnie predysponuje ją do tego typu operacji.

Technika chirurgiczna
Zabieg operacyjny przeprowadzamy z dostępu tylnego. Wykonujemy okrężną peritomię, a następnie montujemy trokary i wykonujemy standardową witrektomię ppV 23 lub 25G. W kolejnym etapie przygotowujemy dwie proste sklerotomie fiksacyjne zlokalizowane w płaszczyźnie tęczówki w odległości 2,0 do 2,5 mm od rąbka (fot. 1), 180 stopni od siebie. Cięcie ab externo wykonujemy za pomocą noża slit z ostrzem typu grot 19G (fot. 2). Jako pierwszą wykonujemy sklerotomię w kwadrantach skroniowych. Następnie za pomocą witrektomu wyznaczamy średnicę rogówki (fot. 3). Wyznaczenie średnicy rogówki pozwala na dokładne umiejscowienie drugiej sklerotomii. Lokalizację można też wykonać używając bardziej zaawansowanych narzędzi jak system Varion (Alcon). Sklerotomia powinna wypadać w bruździe rzęskowej, co można sprawdzić, używając szerokokątnego systemu obserwacji (BIOM [Oculus], EIBOS [Möller-Wedel GmbH] czy RESIGHT 500,700 [Carl Zeiss]) i wgłobienia twardówki. Cięcie długości 1,1 mm pozwala na skośne ustawienie haptenów względem płaszczyzny twardówki, co w znacznym stopniu eliminuje siły skrętne oddziaływujące na część optyczną implantu. Typowo soczewkę 3-częściową o średnicy 13 mm (część optyczna 6 mm) wszczepiamy za pomocą injektora, po uprzednim wypełnieniu komory przedniej substancją wiskoelastyczną przez paracentezę szerokości 2,4 mm w taki sposób, aby wiodący hapten i część optyczna przemieściła się do komory szklistej. Hapten dystalny zatrzymuje się w paracentezie. Następnie hapten prowadzący chwytamy na samym końcu za pomocą endopęsety Tweezer Jaws o rozmiarze 23 lub 25G (Tweezer AK1672-3J), przeciągamy przez sklerotomię i pozostawiamy na zewnątrz (fot. 4). Po podciągnięciu haptenu w sklerotomii końcówka drugiego haptenu pokazuje się w świetle źrenicy. Analogicznie jak w przypadku pierwszego haptenu drugi przeciągamy także przez sklerotomię i pozostawiamy na zewnątrz (fot. 5). Śródoperacyjna centracja IOL jest możliwa dzięki korekcie ostatecznego położenia wewnątrztwardówkowego haptenów (fot. 6). Do tego etapu technika odpowiada oryginalnej technice Schariotha. Modyfikacja polega na wykonaniu skośnych (pod kątem ok. 30 stopni) skleropunkcji (fot. 7) i zakleszczeniu w nich końcówek haptenów (fot. 8). Skośną skleropunkcję przeprowadzamy stycznie do sklerotomii fiksacyjnej. Obie rany łączą się ze sobą w górnej części w ten sposób, po wykonaniu fiksacji powierzchnia haptenu nie wystaje ponad powierzchnię twardówki. Ostatnim etapem jest płukanie komory przedniej z substancji wiskoelastycznej oraz hydratacja paracentezy.

Modyfikację stosuję od około 2 lat. W tym czasie wykonałem ponad 50 zabiegów taką techniką. Dotychczas nie napotkałem żadnych poważnych powikłań w czasie pooperacyjnej obserwacji. Ocena znaczenia klinicznego tej metody wymaga przeprowadzenia badania i analizy na większej liczbie pacjentów w dłuższym okresie czasu. Ryzyko przewlekłego stanu zapalnego lub nawracających krwawień jest potencjalnie niższe niż w przypadku innych soczewek IOL mocowanych w bruździe, ponieważ nie ma kontaktu z ciałem rzęskowym. Ryzyko jaskry barwnikowej jest niższe niż soczewek wszczepianych na przednią torebkę soczewki. Technikę można wykonać za pomocą standardowych 3-częściowych soczewek PC IOL.

Dyskusja
Technika Schariotha, wbrew temu, jak to opisuje jej autor, wcale nie jest łatwa, szczególnie w przypadku pacjentów z wąską szparą powiekową, zapadniętą gałką oczną, głębokim oczodołem czy z dużym nosem. Dodatkową trudność stanowią pacjenci po przebytych wcześniej zabiegach operacyjnych, ponieważ fiksacja Schariotha w innych południkach niż na godzinach 3:00 i 9:00 jest znacznie trudniejsza, a pacjenci po operacji przeciwjaskrowej, z dużą paracentezą, z masywnymi zrostami spojówki po innych operacjach gałki ocznej (zezy, urazy, operacje wgłobieniowe, zastawka Ahmeda i in.) muszą mieć specjalną lokalizację sklerotomii często niewygodną z punktu widzenia techniki Schariotha. W zmodyfikowanej technice nietypowa lokalizacja sklerotomii nie wpływa na utrudnienie wykonania zabiegu. Zmodyfikowana technika Schariotha nie wymaga bowiem łatwego dostępu do gałki w płaszczyźnie horyzontalnej, a więc tym samym jest szczególnie dedykowana dla takich przypadków. W klasycznej technice Schariotha dostęp do oka jest czasem tak trudny, że niektóre firmy wprowadziły specjalnie zmodyfikowane, zagięte pęsety do przeciągania haptenów przez tunel twardówki. Utrudnia to logistykę i zwiększa koszty, podczas gdy w zmodyfikowanej przeze mnie technice nie używa się żadnych nietypowych narzędzi. Podsumowując — zmodyfikowana technika Schariotha, która wykorzystuje wszystkie zalety techniki oryginalnej, dzięki wprowadzonej zmianie staje się prostsza technicznie, łatwiejsza do powtórzenia przez mniej doświadczonych operatorów, a tym samym bardziej dostępna dla pacjentów, co było główną przyczyną poszukiwania modyfikacji. ♦