Zastosowanie laserów w medycynie sięga lat 60. XX wieku. Kardiologia, okulistyka, dermatologia, flebologia — wiele dziedzin z czasem zaraziło się laserowym bakcylem, a lekarze wprowadzali lasery do sal zabiegowych i operacyjnych. Mimo tego, że od pierwszych doniesień o zastosowaniu lasera w zabiegach proktologicznych minęło już niemal 10 lat, ich popularność w tej dziedzinie rośnie bardzo ostrożnie. Powolny wzrost popularności technik laserowych w proktologii został zauważony w środowisku i jest tematem rozważań jego przedstawicieli. Doktor Kamal Gupta w książce „Lasers in Proctology” porównuje sceptyczne podejście do laseroterapii w proktologii z metodami laparoskopowymi, które na początku swojego istnienia również spotykały się z krytyką chirurgów hołdujących zasadzie „wielcy chirurdzy wykonują wielkie cięcia”. Z czego więc wynika ta nieufność wobec tej tak obiecującej technologii? Oddziaływanie wysokimi temperaturami w tak wrażliwych miejscach budzi lęk nie tylko wśród pacjentów, ale i wśród operujących. To zrozumiałe, gdyż historia tej metody jest wciąż zbyt krótka, a doświadczenia z początków zastosowania technologii laserowych w proktologii często są negatywne. Lasery 980 nm, czy światłowody emitujące energię na wprost typu bare fiber, ze względu na wysokie parametry mocy i punktową emisję energii potrafiły poczynić wiele szkód oraz sprawić, że na bazie własnych doświadczeń lub opowieści kolegów z branży, proktolodzy zniechęcali się do praktykowania laseroterapii w swoich gabinetach.

W ostatnich latach technologia zrobiła krok milowy. Mamy do dyspozycji laser 1470 nm, skupiający energię na wodzie (a nie hemoglobinie), działający płycej, niższymi energiami, zmniejszający odczucia bólowe pacjentów. Mamy światłowody o wachlarzowej i radialnej wiązce, emitujące energię na większej powierzchni, co zmniejsza ryzyko przegrzania, punktowego „palenia” tkanki. Zabieg ma na celu emisję energii w postaci ciepła, która np. w przypadku guzków hemoroidalnych powoduje zamknięcie naczyń krwionośnych oraz stworzenie blizny, prowadząc do skutecznego obkurczenia tkanki. W przypadku torbieli włosowych lub przetok, laser pozwala na zniszczenie tkanki chorobowej i obkurczenie kanału, w ostateczności doprowadzając do wygojenia. Zestawiając to z krótkoterminowymi efektami opaskowania hemoroidów, czy niełatwym procesem rekonwalescencji po chirurgicznym wycięciu torbieli włosowej, zauważamy liczne zalety nowoczesnego podejścia do leczenia w tej dziedzinie.

Jak wygląda prawidłowe podejście do zabiegów laserowych?
Po pierwsze: odpowiedni światłowód z szeroką wiązką (aby skok temperatury w tkance nie był gwałtowny, a stopniowy — przez co bardziej kontrolowalny). Po drugie: prawidłowe parametry z uwzględnieniem czasu relaksacji termicznej tkanki (czas, w którym cel rozprasza prawie 63% energii cieplnej). Niezmiernie istotne jest nieuleganie zasadzie „im więcej energii, tym skuteczniejszy zabieg” — zbyt wysoka energia lub korzystanie z trybu pracy ciągłej skutkuje nagrzewaniem się tkanki, przekraczając jej czas relaksacji termicznej. Nadmiar ciepła rozprzestrzenia się na pobliskie tkanki, powodując dodatkowe uszkodzenia. Przenoszenie ciepła do sąsiednich tkanek jest ograniczone, gdy światło emituje krótkie impulsy, podobnie jak czas relaksacji termicznej celu. Wniosek jest jeden: ważna jest edukacja, stosowanie się do zasad i wytycznych podawanych przez producenta. Gotowe protokoły zabiegowe wprowadzone w ustawienia lasera to nie tylko ułatwienie dla operatora, ale istotna podpowiedź, efekt współpracy lekarzy i fizyków, którzy dogłębnie poznali zachowanie tkanek pod wpływem energii laserowej i opracowali optymalne ustawienia urządzenia.

Mimo sceptycyzmu branży, świat technologii nie zwalnia i nie zna pojęcia zastoju, a technicy nieustannie ulepszają swoje rozwiązania, aby dostarczyć narzędzia poprawiające bezpieczeństwo pracy, skracające czas rekonwalescencji i zwiększające komfort pacjenta po zabiegu. Firma neoLaser, której dystrybutorem jesteśmy już od niemal 9 lat, zawsze stawiała na małą inwazyjność i jednocześnie maksymalną skuteczność, czego najlepszym przykładem są światłowody wielopierścieniowe – szeroka, 4 mm spirala emitująca energię na kształt cylindra dała możliwość jeszcze łagodniej dostarczać ciepło do tkanek, zwiększając skuteczność i pozwalając nie przekraczać punktu karbonizacji.

Dlaczego więc nie podjąć próby wprowadzenia efektów tego postępu w proktologii? Poniżej z przyjemnością przedstawiam skrót świeżej publikacji, z nadzieją, że pomoże Państwu w zapoznaniu się z najnowszymi trendami.

MAŁOINWAZYJNY ZABIEG ZAMYKANIA TORBIELI PILONIDALNEJ Z ZASTOSOWANIEM INNOWACYJNEGO ŚWIATŁOWODU INFINITE RING
Autorzy: G. Liagkos, Ch. Papaioannou, E. Mpalampou

Obecnie nie wyznaczono tzw. złotego standardu w leczeniu torbieli pilonidalnej. Patogeneza schorzenia jest wieloczynnikowa.

By powstała torbiel włosowa, muszą być spełnione 3 czynniki.

1. Istnienie materiału (włosa), który wnika w skórę.
2. Zastosowanie czynnika zewnętrznego, który spowoduje wniknięcie „ciała obcego” w skórę (np. przez ucisk mechaniczny).
3. Podatność skóry na danym obszarze.

Biorąc pod uwagę te trzy czynniki, rozważono nie tylko możliwości nawrotu, ale także samego wystąpienia schorzenia. Częstotliwość występowania schorzenia to 26 na 100 000 osób. Dotyka przeważnie młodych ludzi i ponad dwa razy częściej występuje u mężczyzn. Średnia wieku dla mężczyzn to 21 lat, dla kobiet 19 lat. Jak wynika z danych literaturowych, niezależnie od wybranej metody leczenia, na całym świecie odnotowuje się nawroty u 10-30% pacjentów. W ostatnich latach technika laserowa stosowana przez chirurgów okazuje się jednak skuteczna nie tylko w przypadku pierwszej diagnozy, ale także przy nawrotach. Metoda laserowa jest minimalnie inwazyjna, ale prowadzi jednocześnie do skutecznego zniszczenia patologicznej tkanki. Sprawdza się zarówno w przypadku torbieli włosowej, jak i kanału przetoki.

MATERIAŁ I METODY
Zabiegi przeprowadzono u 13 pacjentów z torbielą pilonidalną (8 mężczyzn, 5 kobiet; średnia wieku 24 lata) w okresie od XII 2020 do XII 2021. U wszystkich przy zabiegach użyto lasera neoV1470 (neoLaser, Cezarea, Izrael) ze światłowodem typu IR (światłowód wielopierścieniowy Infinite Ring). Kryterium włączenia – przynajmniej jeden otwarty kanał torbieli o maksymalnej średnicy 5 mm. Wszyscy pacjenci mieli wykonany zabieg w ramach jednodniowej procedury w znieczuleniu dożylnym i miejscowym (lidokaina). Po podaniu znieczulenia miejscowego otwarto kanał torbieli i przepłukano go solą fizjologiczną, by ustalić miejsce odpływu. Tak postępowano z każdym kanałem torbieli: przeprowadzono sondowanie kanału przetoki wraz z jego wypłukiwaniem za pomocą roztworu soli fizjologicznej i nadtlenku wodoru, w celu usunięcia materiałów, które mogłyby się w nim znajdować np. włosów. Następnie mechanicznie usunięto patologiczne warstwy tkanki (ziarnina), oczyszczono ściany kanału torbieli i znów przepłukano solą fizjologiczną. Po wyżej opisanym przygotowaniu przystąpiono do zabiegu — światłowód wsuwano do kanału torbieli do momentu wysunięcia jego krawędzi przez drugie wyjście. Emitowano energię o wartości 8 W w impulsach trwających 3 sekundy (24 J na impuls), wycofując włókno co ok. 5 mm. W okolicy emisji energii przepłukiwano skórę za pomocą roztworu soli fizjologicznej o temperaturze poniżej 10°C, aby ograniczyć rozprzestrzenianie się termicznego uszkodzenia okolicznych tkanek. Po zamknięciu całego kanału torbieli, pozostawiany był niewielki otwór, którego ściany również zostały poddane emisji lasera. Podobnie postępowano z każdym kolejnym ujściem kanału torbieli, jeżeli pacjent posiadał więcej niż jeden. Po wykonaniu procedury przykładano do leczonego miejsca gazę z wazeliną i stosowano bandażowanie uciskowe. Zmiana opatrunku następowała w trzecim i piątym dniu po zabiegu. Każdy z pacjentów miał zalecone antybiotyki na czas 4 dni oraz paracetamol 3×1 g do czasu pierwszej zmiany opatrunku. Następnie monitorowano stan pacjenta co 7 dni aż do całkowitego zagojenia rany. U żadnego z pacjentów nie odnotowano istotnego bólu pooperacyjnego, dlatego też nie było potrzeby zastosowania skali oceny bólu. Po zagojeniu rany stan zdrowia pacjentów monitorowano telefonicznie. By zapobiec nawrotom, lekarze zalecali laserowe usuwanie owłosienia z okolicy pomiędzy lędźwiami a pośladkami. Pacjentom z obfitym owłosieniem zaleca się usuwać owłosienie na plecach, szczególnie w ich dolnej części.

WYNIKI
U wszystkich pacjentów zabieg przyniósł pożądany efekt – zamknięcie torbieli. Nie odnotowano żadnych komplikacji w związku z przeprowadzonym zabiegiem ani nawrotu w okresie obserwacji. Średni czas pełnego wygojenia rany wynosił 19,07 dni (od 14 do 28). Wartości podanej energii nie były standardowe. Zależały od wielkości torbieli oraz ilości i długości kanałów. Minimalna zastosowana wartość to 410 J, a maksymalna 1230 J. Średnia wyniosła 768,61 J.

DYSKUSJA
W międzynarodowej literaturze opisano bardzo wiele metod leczenia torbieli pilonidalnej, w tym zabieg laserowy. Przy każdej z metod zalecana jest depilacja laserowa okolic pośladków, aby zapobiegać powstawaniu i nawrotom cyst pilonidalnych. Zastosowanie małoinwazyjnych zabiegów z użyciem lasera, czy zabiegów endoskopowych rozwinęło się w Grecji przez ostatnie kilka lat. Leczenie torbieli pilonidalnych laserem w połączeniu z IRF (Infinite Ring Fiber – przyp. red.) rozpoczęto końcem 2020 roku i wykonano szereg zabiegów. Mimo ograniczonego czasu obserwacji, na ich podstawie stwierdzono, że zabieg ten jest przede wszystkim bezpieczny, z minimalnym bólem pozabiegowym i zminimalizowanym ryzykiem martwicy tkanek. Może być wykonany w ramach jednodniowej procedury. Pacjenci pozostaną w dalszej obserwacji.

WNIOSEK
Powyższa praca pokazuje, że w odpowiednio zakwalifikowanych przypadkach, procedura z użyciem lasera neoV1470 wraz ze światłowodem IR w leczeniu wybranych torbieli jest bezpieczna i skuteczna. Odnosimy wrażenie, że ból pooperacyjny i martwica tkanek jest na minimalnym poziomie, a roczna kontrola wskaże na brak nawrotów.

Czy lasery w dziedzinie proktologii to nieunikniona przyszłość? Patrząc na inne dziedziny medycyny, wydaje się, że tak — konieczne jest jednak zgłębienie specyfiki tej technologii i zrozumieniemechanizmów działania lasera. Zależność technologii laserowej od zastosowanej długości fali, rozmiaru leczonej tkanki/ obszaru, gęstości mocy i zastosowanej dawki energii to tylko kilka z bardzo ważnych parametrów, które należy przyswoić, aby odpowiednio zrozumieć używaną technologię. ♦