Wady refrakcji są najczęstszymi zaburzeniami wzroku u dzieci. Chociaż nie są one chorobą zagrażającą utratą zdrowia czy życia, to jednak mogą znacząco wpływać na rozwój dziecka i jego funkcjonowanie w dorosłym życiu. Nieskorygowane wady refrakcji mogą wywołać niedowidzenie, zezy, zaburzenia akomodacyjno-wergencyjne, jak i problemy z koncentracją czy czytaniem, pisaniem¹. Dlatego też niezwykle ważne jest, jak najwcześniejsze wykrycie wady refrakcji. U wielu dzieci można by uniknąć pojawienia się zeza bądź niedowidzenia, gdyby wada była odpowiednio szybko wykryta i skorygowana. Pomimo tego, że wadę refrakcji można zbadać u dzieci już w pierwszych miesiącach życia, to jednak nadal często pokutuje pogląd, że nie ma konieczności badania wzroku u dziecka poniżej 3 r. ż., jeżeli nie występują niepokojące objawy, takie jak zez czy brak kontaktu wzrokowego. Tymczasem niewykrycie dużej wady wzroku przed 3 r. ż. może skutkować poważnymi ubytkami w widzeniu na wiele lat lub nawet na całe życie.

Badanie wady refrakcji zwłaszcza u małego dziecka, pomimo dużego postępu technologii, jest nadal sporym wyzwaniem, ze względu na brak współpracy i konieczność oceny stanu często w ciągu zaledwie kilku sekund. Zastosowanie standardowych, stacjonarnych autorefraktometrów u małych dzieci nie jest możliwe, albowiem wymagają one stabilnej postawy ciała, utrzymania nieruchomej głowy oraz fiksacji wzroku na wyświetlany obiekt przez kilka sekund. Jeżeli dziecko nie patrzy centralnie na bodziec i porusza oczyma, to nawet mimo zastosowania efektywnych kropli porażających akomodację, jak atropina czy cyklopentolat, pomiar stacjonarnym autorefraktometrem może nieść bardzo wysoki poziom błędu, nawet rzędu kilku dioptrii. Błędy te wynikają ze specyficznej budowy rogówki. W jej części obwodowej wada refrakcji znacząco odbiega od wady mierzonej w centrum. Różnice dotyczą zwłaszcza astygmatyzmu, który na obwodzie rogówki fizjologicznie może wynosić nawet do 4-6 D, pomimo jego braku w centrum². Aby poprawnie dobrać korekcję, wada musi być określona w centrum rogówki. W przypadku małych dzieci, które w czasie pomiaru stale poruszają gałką oczną, najdokładniejszą metodą na określenie centralnej wady refrakcji jest skiaskopia³. W Polsce metoda ta wydaje się dość zapomniana, jednak w większości krajów europejskich, jak i w USA, jest główną metodą określania wady refrakcji u dzieci⁴. Przewagą tej techniki nad innymi jest możliwość określenia wady wzroku nawet przy niestabilnej fiksacji czy oczopląsie, a także u pacjenta zupełnie niewspółpracującego. Jednak, aby dokładność tej metody była wysoka, konieczne jest duże, nawet wieloletnie, doświadczenie badającego.

Rozwój technologii pozwala badać wady refrakcji z dużą dokładnością u pacjentów w coraz młodszym wieku. Obecnie na rynku istnieje kilka urządzeń, których dokładność w pomiarach wady refrakcji jest wysoka. Przykładem są autorefraktometry firmy Visionix – Retinomax K+Screen lub Retinomax K-plus 5. Urządzenia te dają możliwość wykonania pomiarów refrakcji nie tylko u dzieci, ale również u pacjentów z trudnościami z mobilnością, siedzących na wózkach inwalidzkich czy w pozycji leżącej. Jednakże ze względu na bardzo silną akomodację proksymalną (psychologiczną) wynikającą z trzymania przyrządu bardzo blisko twarzy badanego, wyniki refrakcji bez porażenia akomodacji są mocno przesunięte w kierunku ujemnym. Badania prowadzone na naszym Uniwersytecie wykazały, że Retinomax bez porażenia akomodacji kroplami u osób dorosłych przesuwa komponent sferyczny wady o ok. 0,75 D w kierunku ujemnym, w stosunku do faktycznego stanu refrakcji. Jednak u dzieci w wieku 5-9 lat przesunięcie wady w kierunku ujemnym wynosi średnio 2-3,0 D, a u mniejszych dzieci nawet 4,0 D. Widać zatem, że Retinomax jest skutecznym narzędziem do badania refrakcji u dzieci pod warunkiem zastosowania kropli silnie porażających akomodację (atropina lub cyklopentolat). Aparat występuje w opcji z keratometrią lub bez niej. Część specjalistów rezygnuje z keratometrii, uważając, że jest ona potrzebna jedynie kontaktologom dopasowującym soczewki kontaktowe. Nic bardziej błędnego. Pomiar krzywizn i mocy rogówek daje wiele użytecznych informacji o stanie przedniego odcinka oka oraz typie wady refrakcji. Przeciętna moc przedniej powierzchni rogówki to 42-43 D. Zatem jeżeli w badaniach wady wyjdzie wysoka nadwzroczność (np. +9,0 D), a moce rogówek są standardowe, możemy z dużym prawdopodobieństwem wnioskować, że wada ma charakter osiowy i wynika ze zbyt krótkich gałek ocznych (spodziewana długość gałek u 7-letniego dziecka to ok. 22-22,5 mm, a przy wadzie osiowej rzędu +9 D w wieku 7 lat wynosi ok. 19-19,5 mm, przy założeniu, że na 1 mm długości gałki przypadają 3 D wady refrakcji). Ocena charakteru wady (osiowa lub refrakcyjna) jest bardzo przydatna przy korekcji różnowzroczności. W Polsce nadal pokutuje przekonanie, że największą różnicę mocy w okularach między oczyma, jaką dziecko czy dorosły może przyjąć to 2,5 D, przez co pacjenci z wysoką różnowzrocznością są często niedokorygowani. Należy jednak pamiętać, że większość wysokich różnowzroczności (poza astygmatyzmem) ma charakter osiowy i wynika z różnic w długościach gałek ocznych, a nie z mocy układu optycznego oka. Nie obserwuje się wtedy aniseikonii⁵ (różnej wielkości obrazów siatkówkowych), a proces fuzji może zachodzić prawidłowo, nawet jeżeli różnica w mocach soczewek okularowych między oczyma będzie rzędu 5,0 D czy 7,0 D.

Jedynie w przypadku różnowzroczności refrakcyjnej (wynikającej zwykle z różnic w mocach rogówek), pojawi się problem z fuzją i akceptacją okularów przy dużych wadach. Również w tej sytuacji ocena keratometrii będzie bardzo użyteczna. Jeżeli przykładowo w pomiarze wady refrakcji stwierdzimy na oku prawym moc +2,0 D, a na oku lewym -3,0 D, zaś moce rogówek będą różniły się znacząco (przykładowo, na OP 40 D, na OL 44,5 D), wiemy, że wada ma charakter głównie refrakcyjny i należy zastosować soczewki kontaktowe. Widać więc, że keratometria jest bardzo użytecznym narzędziem pozwalającym ocenić typ wady refrakcji i podjąć decyzję o jej optymalnej korekcji⁶. Przyglądając się urządzeniu Retinomax, warto zwrócić uwagę na bardzo przydatną funkcję – retroiluminację. Badanie to jest bardzo proste i szybkie. Pozwala ono wykryć zmiany w przezierności ośrodków optycznych oka (zwłaszcza soczewki), wykryć nawet wczesne stadia zaćmy, ale również podwichnięcie soczewki ocznej, podczas gdy pacjent fiksuje wzrokiem w różnych kierunkach (ku górze, dołowi i na boki). Funkcja ta jest bardzo przydatna, zarówno dla lekarzy okulistów, jak i optometrystów. Podsumowując zastosowanie autorefraktometru typu Retinomax w badaniach dzieci: jest to pomocne narzędzie pozwalające na ocenę refrakcji nawet u niemowląt, pod warunkiem zastosowania kropli porażających akomodację i mając pewność, że pomiar był wykonany centralnie.

Ze względu na brak współpracy ze strony małego dziecka w czasie badań wzroku, a nawet reakcje histerii i płaczu już w momencie zbliżania się do niego, producenci próbują opracowywać nowe technologie oceny wady wzroku, niewymagające bezpośredniego, bliskiego kontaktu z dzieckiem. I tego typu urządzeniem jest autorefraktometr Plusoptix. Urządzenie to określa wadę refrakcji, opierając się na ocenie refleksów siatkówkowych, a przygotowane jest do pomiaru refrakcji bez konieczności stosowania cykloplegii. Czy jednak jest ono faktycznie użyteczne i dokładne? Czy uzyskane wyniki z pomiarów bez porażania akomodacji są równe rzeczywistej wadzie wzroku? Tego typu pytania zadają sobie specjaliści nie tylko z zakresu okulistyki czy optometrii, ale również pediatrii. Pomiar przy użyciu Plusoptixa jest szybki i odbywa się z odległości 1 metra, co nie wywołuje stresu u dziecka. Urządzenie to, inaczej niż inne autorefraktometry, podczas badań małych pacjentów nawet bez cykloplegii nie ma tendencji do znacznego przesunięcia wyników w kierunku ujemnym. Badania prowadzone na naszym Uniwersytecie porównujące wyniki refrakcji przy użyciu Plusoptixa bez cykloplegii w stosunku do Retinomaxa po porażeniu akomodacji 1% cyklopentolatem, wykazały dość wysoką zgodność uzyskanych wyników u dzieci, u których wada nadwzroczna była nieduża (nie przekraczała +4,0 D). U małych pacjentów z krótkowzrocznością Plusoptix trafnie stwierdzał myopię z dokładnością do 0,5 D, a astygmatyzm był niedoszacowany jedynie o 0,75 D. Również wykrywalność nadwzroczności była dość wysoka, albowiem przy wadach do +3,0 D niedoszacowanie wady w Plusoptixie wynosiło ok. +0,75 D, a przy wadach powyżej +3,0 D urządzenie to wykazywało błąd ok. 1 D, zaś w niektórych przypadkach nawet do 2 D. Widać zatem, że Plusoptix, pomimo że jest stosowany bez porażenia akomodacji, może dość efektywnie wykryć wadę refrakcji i zasugerować, czy dziecko powinno przejść rozszerzone badanie specjalistyczne. Pewnym ograniczeniem tego urządzenia jest nieduży zakres pomiarowy, czyli -7,0 D do +5,0 D. Należy jednak zwrócić uwagę na to, że u niemowląt i dzieci do 2 r. ż. nie koryguje się małych wad refrakcji, a wadami wymagającymi ingerencji są zwykle wady ok. +5,0 D czy więcej. Dlatego, jeżeli urządzenie nie będzie chciało wykonać pomiaru, możemy spodziewać się wysokiej wady, co niesie konieczność rozszerzenia badania inną metodą (po porażeniu akomodacji z użyciem skiaskopii lub np. Retinomaxa). Plusoptix nie wykona również pomiaru refrakcji w warunkach obuocznych u dziecka z zezem lub zaćmą. W związku z powyższym mógłby być doskonałym narzędziem przeznaczonym do przesiewowych badań w celu wykrycia poważnych wad wzroku, zaćmy czy zeza, w rękach optometrystów, ortoptystów, pediatrów, neonatologów czy pielęgniarek. Urządzenie to powinno wejść w standardy wyposażenia gabinetów pediatrycznych, aby wyselekcjonować dzieci z ryzykiem obciążenia poważnymi wadami wzroku już w okresie niemowlęcym i skierować je jak najszybciej na specjalistyczne badanie wzroku.

Podsumowując, jasno widać, że wykrycie wady wzroku jest możliwe już w okresie niemowlęcym, a nowoczesna technologia pozwala zbadać wadę z wysoką dokładnością bez względu na wiek. Każde dziecko powinno mieć wykonane badanie wzroku już w okresie niemowlęcym, jeżeli obciążone jest rodzinnie dużymi wadami wzroku, zezami czy innymi schorzeniami narządu wzroku lub, gdy rodziców niepokoi zachowanie dziecka, albo brak kontaktu wzrokowego. Natomiast dzieci bez obciążeń powinny być zbadane profilaktycznie, gdy skończą 1 r. ż., aby mieć pewność, że nie przeoczy się poważnych wad i schorzeń oczu, które mogą determinować rozwój widzenia oraz funkcjonowanie w późniejszych latach. ♦